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反对醴陵市削减尿毒症病人医保特殊门诊报销额度
飘过巫山的云 发表于 2020-02-11 12:55:25『标签:咨询求助 株洲->醴陵市 劳动保障
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2920年1月16日醴陵市尿毒症透柝病人联名提起诉求,全文如下

关于反对克扣削减尿毒症病人医保特殊门诊报销额度诉求的提案

【案由】关于提高尿毒症病人医保特殊门诊报销额度的诉求

【提案人】醴陵市全体尿毒症血液透析病人

【理由】

一、尿毒症病人的日常医疗费用十分巨大,患者不堪重负。

据实,我市尿毒症血液透柝患者因长期高昂的医疗、治疗费用支出而家境贫寒,生活凄苦。长期病痛的折磨,生理与心理的双重痛苦使患者苦不堪言,痛不欲生。在饱受病痛折磨的同时,还要承受巨大的精神与经济压力。疾病缠身,病痛折磨,各种急性并发症和远期并发症的出现导致患者的悲观失望情绪,产生绝望、恐惧的心理。昂贵的药费及巨额的透柝费是患者的沉重经济负担,一旦无法支付随时面临生命危险(有例为证)。往往是一人得病,全家致贫。所幸的是国家决策及医保政策的日趋完善,让广大透柝患者看到了生的希望。

二、坚决抵制克扣削减尿毒症病人的医保特殊门诊报销额度。

根椐我市医保原先给予的报销额度,患者经济负担已是十分沉重,难以承受。如在原有的基础上还再行削减降低血透患者的报销额度,特门药费实行包干制,每月140元(城乡医保),280元(城镇医保),对比之前的报销,单药费一项,血透患者的自负费用就比之前上涨了数倍,尽凭低保费或千多元的工资,患者及其家庭就不是返贫,致贫的问题,而是生存的问题。目前,国家增加了对大特病种的投入,保障制度也逐年完善。而我市于2020年1月1号自行制定的特殊门诊报销额度不仅没有减轻患者的负担,反而使患者的医疗费用成倍增加,与中央精神和政府决策初衷相违背,实是让人心寒。

三、尿毒症病人生活无望,容易出现过激行为,是不稳定因素。

血液透析病人由于医疗费用十分巨大,家庭也因此致贫、返贫。而医保报销额度再度削减压缩的话,导致一些病人,因没钱治病,只能在病痛中等待死亡;还有一些病人,因没钱医治,最后采取自杀,报复社会等过激行为,成为社会不稳定因素,影响社会和谐,故有必要保障血透患者的医保特殊门诊报销额度,避免引发群件性上访事件。

四、建议。

随着经济的发展,政策对民生保障的重视。医保覆盖范围不断扩大、国家的保障体制也不断提高,我市完全不应该在此前提下克扣削减尿毒症病人的医保特殊门诊报销额度,甚至有能力提高诸如尿毒症之类病人维持生命需要医疗费用的报销额度,建议我市有关部门不是克扣削减尿毒症病人的医保特殊门诊报销额度,而是尽快予以提高。

五、办法。

希望我市医保部门在落实中央精神和国家政策上不打折扣,不搞变通,认真贯彻执行中央精神和政府决策及上级工作要求,提高保障尿毒症患者的特殊门诊报销额度,减轻患者经济负担,使不幸患上此病者能得到妥善治疗,杜绝因治病不起而引发的不稳定因素及群体性上访事件发生。切实体现以人为本的执政理念,维护我市社会安定、和谐发展。

综上所述,不管是从同情患者、以人为本的角度出发,还是从社会稳定进一步发展医疗保障机制必须配套完善的角度出发,都非常有必要提高保障尿毒症患者等需花费巨额医疗费用维持生命者的医保特殊门诊报销。

跪呈:醴陵市人民政府

醴陵市社会保障局

醴陵全体尿毒症血液透析病人拜叩。

醴陵网宣:关于“反对醴陵市削减尿毒症病人医保特殊门诊报销额度”一帖的回复

网友您好:

您反映的问题已收悉并交有关单位调查核处,如有情况将及时回复!

醴陵市委网信办

2020年2月12日

2020-02-12 10:13:25
醴陵网宣:关于“反对醴陵市削减尿毒症病人医保特殊门诊报销额度”一帖的回复

醴陵市医疗保障局回复:

网友,您好!您反映的问题已收悉,现将有关情况回复如下:

一、醴陵城乡居民特殊门诊政策基本情况

醴陵市医疗保障局成立以来,我们“不忘初心、牢记使命”,始终铭记国家成立医疗保障局的初心,始终着力解决老百姓看病贵、看病难的问题,始终实行“有制度保障”参保人员的切身利益与实际需求。为全面统一原城镇居民和农村居民特殊门诊政策,规范特殊门诊管理,严格落实国家及省市特殊门诊政策,我局根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)、《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》(株人社发〔2018〕45号)文件精神,制定出台了《醴陵市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施方案》(醴医保发〔2019〕14号),全面启动我市统一的城乡居民特殊门诊政策,从2020年1月1日起施行。

醴陵的特殊门诊政策出台后,具有以下几下方面的特点:一是严格落实上级政策不走样。根据醴医保发〔2019〕14号文件关于特殊病程的准入条件严格按湘人社发〔2017〕93号及株人社发〔2018〕45号文件的标准执行,年度限额以及报销比例严格按株人社发〔2018〕45号文件标准执行,操作标准亦是按照株人社发〔2018〕45号文件精神,实行按月管理的方式。二是增加了保障范围。统一的城乡居民特殊门诊病种为43个,较原农村居民特殊门诊30个病种增加了13个,较原城镇居民特殊门诊10个病种增加了33个病种,新政策的出台,纳入了更多的病种,保障了更多的参保病人。三是规范了特殊门诊管理行为。一方面原来城镇居民和农村居民特殊门诊都只明确了病种,而没有明确准入条件,导致在实际操作过程中,只要诊断中有相关的病史就可以纳入特殊门诊保障,造成了不该纳入的人群被纳入特殊门诊管理;另一方面有个别人病人,强行要求医生开具远超个人服药量的相关病种药品,据我们统计,有的高血压患者所开具的药剂量,一天要吃几盒,这明显不符合逻辑,由此造成了医保基金的极大浪费。新政策出台后,我们严格按照准入条件,从医药专家库中安排专家,一把尺子量到底,将不符合特殊门诊条件的人坚决不纳入,同时,我们还全面实行系统管理,将所有的特殊门诊病人录入业务系统,实行实名制就医,定额报销,按月管理。四是调增了个别病种的保障额度。综合多方面考虑,我们在湘人社发〔2017〕93号及株人社发〔2018〕45号文件的基础上,对个别的特殊病种调增了保障标准。例如耐多结核、血友病,我们仍然按照原湘卫合管发[2015]2号文件标准执行。

综上所述,醴陵新政策的出台,醴陵医疗保障部门既没有克扣,更没有变通上级文件应给予特殊病人的病种和待遇,而是保障范围更广,保障力度更大,管理更加规范。

二、醴陵市城乡居民血液透析病人的基本政策

醴陵市城乡居民血液透析病人特殊门诊政策(以下简称“透析特门”)是43个特殊门诊病种之一。目前醴陵区域内湘东医院、中医院、泰安医院、兆和医院、二医院以及远恒医院均可以开展血液透析治疗,根据醴医保发〔2019〕14号文件规定,醴陵市的城乡居民参保病人可以按照自愿的原则,选择上述6家医疗机构之一作为自己的定点治疗医疗机构,一定一年不变。参保病人到上述6家医疗机构进行血液透析治疗不设起付,不设封顶线,政策内药品不区分甲乙类均按甲类纳入报销,报销比例为85%。参保病人因特殊情况居住外地可选择湘东医院、中医院定点报销,不设起付线,政策内药品不区分甲乙类均按甲类纳入报销,最高支付限额5.5万元。(按醴陵市三级医疗机构最高标准设定)

三、针对信访件的回应

2020年1月20日,原城镇居民杨某武、黄某群,职工医保彭某生、刘某群等十余人到我局反映醴陵市城乡居民医保特殊门诊政策统一调整后,血液透析病人并发症口服药品等事宜,我局热情接待,并认真听取和记录了他们的意见,同时做了详细的政策解读:一是针对他们提到了并发症口服药品事宜,考虑到原来的城镇居民和农村居民参保分别隶属于人社部门和卫计部门,两个主管部门根据各自的工作特性,针对血液透析并发症均作了相应的政策保障,造成了原城镇居民和原农村居民个人缴费标准一样,各级财政补助一样,而待遇保障不一样的局面,鉴于透析病人的特殊性以及历史保障的因素,经研究,拟对透析病人并发症口服药品增加一个特殊病种,年度支付限额1680元,实行定点医疗机构按月管理;二是针对透析病人反应增加一个病种后仍无法满足他们的实际需要情况,医疗保障部门同样作了耐心的政策解释工作,根据数据统计,一个透析病人每年所需要的医保资金约在6万元左右,而他们的个人缴费仅仅220元(2019年度),个人所享受的政策红利是巨大的,这已是很强力的制度保障。基本医疗保险只能是按政策实施基本医疗保障,而不是“兜底”保障,参保人员应予以充分理解。同时,医疗保障部门为了切实解决老百姓“看病贵、看病难”的问题,正在加强各方面的统筹管理和规范,其中的药品带量采购就是非常惠民的一项举措,2019年度国家医疗保障局通过两轮带量采购后,已有70几个药品平均降价67%,例如透析病人高血压并发症所用的赖诺普利片(浙江华海药业)中选前价格为56.7元,中选价格为6.45元,降幅89%,目前看似无法满足的情况,通过国家的几轮带量采购后,完全可以解决血液透析病人的实际需求,但是改革需要逐步推进、平稳过渡,同样也需要血液透析病人的理解和支持。三是针对职工特殊门诊仍只能在泰安医院报销的情况,株洲市医疗保障局于2019年12月16日出台了《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》(株医保发〔2019〕15号)文件,目前我们正在根据我市的实际情况开展政策调研和管理系统的开发,将尽快出台我市的职工医保特殊门诊政策,管理模式与城乡居民特殊门诊管理模式相似。

醴陵市医疗保障局

2020年2月12日

2020-02-13 09:59:50
老刘:支持飘过巫山的云的提议第1楼
这篇文章真实反映醴陵尿毒症患者的现状,国家在尽最大努力脱贫,醴陵医保局觉在使我们更贫,我们广大职工缴了那么多的保费,现在我们病了,还要到这些头头们手中讨钱,真是令人寒心
2020-02-12 18:34:19

飘过巫山的云:政策资询与解读;第2楼
什么是特殊门诊?为什么设立特殊门诊?

特殊门诊是指为了充分发挥基本医疗保险作用,满足长期患慢性疾病及需长期用药的参保患者的期本医疗需要,减轻其医疗负担,对一些特定的不需要住院且医疗费用较高的患大病和患慢性病的人员在门诊进行诊疗的方式。符合特殊病种门诊医疗条件的人员,其门诊用药费用按照住院用药报销方法,由统筹基金和个人账户按比例分别负担,也就是说,这些特殊的患者虽然没有住院治疗,也不需要住院治疗,但对于他们所患的特殊疾病治疗产生的的医疗费用却可以按照住院治疗费用对待,在重大疾病医疗保险基金中列支,是对特殊疾病患者的一种特殊对待和政策。故为特殊门诊。

特殊门诊病种怎么结算?费用标准如何界定?结算标准是怎样?

《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》株医保发〔2019〕15号

四特殊病种结算

1医疗费用标准

特殊门诊费用标准是指符合基本医疗保险支付范围的医疗费用的最高限额,限治疗审批病种及并发症的相关药物和治疗费,除审批病种外,参保人另患高血压,心脑血管疾病.糖尿病需要治疗的,提供相关疾病诊断交协议定点机构备存,相关药物和治疗费用可纳入支付范围,特殊病种门诊费用取消三个目录,即药品目录,诊疗目录和服务设施目录规定的个人先自付比例(不含全自费药品,项目及纳入病种付费,住院管理的病种)特殊门诊最高限额内费用由医保统筹基金按规定比例予以支付。

3结算标准

参保患者发生的符合基木医疗保险政策且在特殊病种门诊限额标准之内的

医疗费用,参保人个人自付20%,医保统筹基金支80%,慢性肾功能衰竭腹膜透柝治疗,器官移植术后抗异治疗费用个人自付10%,医保统筹基金支付90%。............

2020-02-13 00:02:02

飘过巫山的云:血透病人的心声第3楼

透柝病人大多都是上了年纪文化程度低的工人,农民,原本就生活在社会底层,患病后更是成为了名符其实的弱势群体,所以,这些人更加迫切需要国家,政府,社会对他们伸出援手。

国家坚持以民为本,政府恪守执政为民,社会倡导人性化,对特殊群体的精准扶贫,是中央精神,国定决策,承载着厚重的民生期待;也是一块“试金石”。

国家要求进一步减轻大病患者的负担,而为什么到了醴陵,最新的医保报销政策却要逆势而行,进一步加重尿毒症患者的经济负担?

2020-02-13 10:06:13

飘过巫山的云:醴陵透柝病人给醴陵市政府市人大人民及全体市民的一封求助信第4楼
尊敬各位领导,全体市民

我们是一特殊群体--尿毒症血液透柝患者,我们的生命是靠血液透柝和药物来维持的,按常规的透柝治疗,每月12次的血液透柝,每次费用为550元(平均价),每月一次灌流费用为1700元,每月一次血滤费用为1200元,每月药费在2500元左右(其中一部分自费,不在医保支付范围),血透例行检查费600元。这些都是维持生命所需的基本治疗费用,算下来,每人每月约需8000--12000元(每年约10--12万元),如有感冒或并发症费用则更高,我们如果没有这些钱来治疗,生命就行将结束。我市职工平均工资也就二千左右,根本不堪重负,患者经济负担沉重,生活举步维艰,往往是一人得病,全家赤贫,尚且还有靠低保渡日的城乡居民。

2008年至2019年间,醴陵市医保局落实国家医保政策,城镇职工,城乡居民特殊门诊按80%--90%的比例给予了报销。虽然离<<株洲市城镇基本医疗保险和大病医疗互助有关筹资和支付标准的通知>>株人社发(2015)66号文件规定,大病特门支付94%,个人负担6%的比例有差距,我们依旧感激不尽,很知足我们能活到今天。

可是2020年1月1号我市医保局特门医保报销标准,实在是令我们想不通,在国家精准扶贫,各项惠民政策趋于完善的今天。我们这一群体竟然会看不起病,吃不起药,按照市医保局现行规定,药费每月140元(城乡医保),280元(职工医保)实行保干,如此一来,患者就有可能连最起码控制高血压的药物都用不起,尿毒症病人绝大多数都伴有肾性高血压,因长期靠药物维持血压,多数患者对降压药都产生了一定的耐药性和抗药性,所以不得不靠加大剂量或者同时服用多种降压药。以苯磺酸左旋氨氯地平为例,单价为27元(调价后),一合14片。正常剂量是1--2片,而象我们就不得不加大剂量到4片或同时服用多种降压药。如此算下来,每月280元的药费连最起码的血压都不能得到较好的控制,更别谈什么系统治疗和并发症的控制,如果这些并发症得不到较好的控制,其中任何一项都有可能使患者致残,致死。

随着病情越来越重,透柝次数越来越多,随之所产生的并发症也越多,如高血压,心脑血管疾病,贫血,低血压,高血钾,柝后综合症,甲状膀腺(肾性骨病),糖尿病综合症,这些都需要通过药物来得到有效的控制和治愈。这些药费在2020年之前经特门医保报销后,自费部分对于单个透柝患者家庭依然是一笔巨大的经济开支。还有没例入特殊门诊医保支付的;

例如心衰,应急药物以救心丸为例,要想用好一点的,单价168元,每瓶60粒,正常情下每月2瓶(医保不予报销)。不宁腿综合症,治疗药物以盐酸普拉克索为例,单价285元,每月2合(医保不予报销),高磷血症,治疗药物以碳酸镧咀嚼片为例,单价300元,每月2合,如需要输血或万一感冒费用则更多。加上每次透柝的交通费,伙食费,这笔高昂的费用支出不是家庭所能承受的,所以我们只能坚持不懈盼望政府能不要不管我们,希望医保特殊门诊政策能一如既往的扶持我们,全国部分省市已实现尿毒症透析患者全免费医疗,我们并不是强加于政府,只是希望在落实国家惠民利民政策上不打折,不搞变通。切实帮助缓解尿毒症大病群体长期透析治疗的沉重负担。

2020年是全面建成小康社会目标实现之年,是脱贫攻坚收官之年,全面解决“两不愁三保障”问题,保障特殊贫困人口基本生活。而此时期的我们这一特殊群体却在为了生存呐喊!醴陵市医保局定的尿毒症透柝患者每月报销药物费用140元,280元的包干制,这种报销比例我们实在想不通,也接受不了。株洲市《关于推行医疗保障惠民便民利民二十条措施的通知》(株医保发〔2019〕1号)文件给市民带来殊多红利,而我们非旦没有感受到利好,按照醴陵市医保局现行的规定,相反还感觉负担更重,压力更大,我们所面临的不是返贫,致贫的问题,而是生存问题。

人之将死,其言也善,鸟之将死,其鸣也哀,生命只有一次,谁都想好好的活着,即使活得很艰难,再苦再难也想坚持着活下去。病入膏肓年过六旬的老者长跪于醴陵市医保局局长面前,她只求中央精神国家政策能落实,她不求多么多么的利好,她不求医保制度有多大的提高,只求不倒退,她不求医保改革越改越好,只求别越改越差,哪怕能按2015年以来的政策,能让她艰难的支撑着活下去,她就知足了。她这一跪,代表了全市所有血透患者,我们没有别的奢求,只求能活着,希望政府能给我们一个活下去的理由。

2020-02-13 10:23:57

老刘:活着不易,好死都难第5楼

我们这群尿毒症透柝患者当初患病便不敢接受现实,倾尽全力全家举债,最后还是走上透析的道路,此时已是负债累累,有人安慰我说透析吃药搞得好也能活十把年,是的,我们现在还活着是因为有国家资助,现在醴陵市医保局要大幅削减我们的医药费报销,就是断了我们的活路,昨天透析的时候病友们在热议此事。

2020-02-13 15:44:06
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